Arthrose du genou et poids : les aGLP-1 et les aGIP/GLP1 coût-efficaces

Chez des patients obèses avec gonarthrose symptomatique, le semaglutide et le tirzépatide réduisent le poids et améliorent la douleur. Ils apparaissent coût-efficaces versus une prise en charge usuelle, le tirzépatide offrant le meilleur rendement. La chirurgie bariatrique reste toutefois l’option la plus efficiente chez les sujets éligibles, avec des bénéfices durables et des coûts moindres à long terme.

Le contrôle pondéral est un levier majeur pour réduire la douleur et le handicap liés à l’arthrose du genou, mais l’accès aux aGLP-1 (semaglutide, tirzépatide) demeure limité par leur prix. À l’aide d’un modèle de micro-simulation validé (Osteoarthritis Policy Model), une analyse coût-utilité à l’horizon de la vie entière a comparé cinq stratégies chez des adultes américains avec arthrose du genou douloureuse (WOMAC douleur : 71/100) et obésité sévère (IMC moyen : 40 kg/m²) : semaglutide, tirzépatide, manchot gastrique (LSG), by-pass en Y (RYGB) et programme diététique/exercice.

Selon les résultats publiés dans Annals of Internal Medicine, en fonction du système de soins (et sociétal), le tirzépatide dominerait le semaglutide (plus de bénéfices pour un coût moindre) et a un ratio coût-efficacité incrémental (ICER) de 57 400 $/QALY versus régime/exercice. Chez les candidats à la chirurgie, la technique du RYGB domine les aGLP-1 et affichait un ICER de 30 700 $/QALY versus LSG, soutenant sa place de référence lorsque l’acceptabilité et l’éligibilité sont réunies.

Les aGIP/GLP1 feraient mieux que les aGLP1

La robustesse du signal en faveur du tirzépatide dépend surtout du coût du médicament, de son efficacité pondérale/algique et de l’IMC de départ : à 100 000 $/QALY, la probabilité d’être coût-efficace atteint 64 % pour le tirzépatide contre 34 % pour le semaglutide. L’économie est d’autant plus favorable que l’IMC initial était élevé et que la réponse pondérale se maintient. À l’inverse, une hausse substantielle des prix ou une persistance limitée du traitement dégraderaient l’ICER.

Par construction, la chirurgie bariatrique prend l’avantage en combinant pertes pondérales plus durables et retombées métaboliques, avec moins de coûts cumulés à long terme que les GLP-1 poursuivis au long cours. Les bénéfices algiques des aGLP-1 (réduction de l’intensité et amélioration fonctionnelle corrélées à l’amaigrissement) portent l’essentiel du gain de QALY. Il faut rappeler que le risque d’événements indésirables (digestifs, perte de masse maigre, lithiases, rares complications pancréatiques) ou d’échec de réponse n’était pas modélisé finement, ce qui invite à une lecture clinique prudente et personnalisée, notamment chez les patients fragiles ou polymédiqués.

Une prise en charge graduée de la gonarthrose au cours de l'obésité

Cette évaluation s’appuie sur OApol, une micro-simulation de cohorte validée pour l’arthrose du genou, alimentée par des sources publiées pour l’ampleur de la perte de poids, la réduction de la douleur, l’évolution structurale et les coûts (perspective américaine, Office of Health Policy). Les comparateurs incluaient soins usuels non chirurgicaux et deux techniques bariatriques courantes. Les critères combinés étaient les QALY, les coûts cumulés et les ICER. L’approche permet d’extrapoler au long cours l’impact conjoint de l’amaigrissement et de l’analgésie sur qualité de vie, progression de la maladie et recours aux soins. Les limites tiennent au recours à des données multiples hétérogènes, à des hypothèses sur la durée de traitement et la persistance des aGLP-1, et à une transposabilité incertaine hors du contexte tarifaire américain. La douleur de base élevée (WOMAC 71) et l’IMC moyen de 40 kg/m² décrivent une population très symptomatique et sévèrement obèse ; les résultats pourraient être moins marqués chez des patients moins lourds ou moins douloureux.

Selon les auteurs, ces données suggèrent un algorithme gradué : 1) proposer systématiquement une prise en charge structurée diététique/exercice et analgésie adaptée ; 2) chez les sujets avec obésité sévère et arthrose limitante refusant ou non éligibles à la chirurgie, le tirzépatide apparaît l’option pharmacologique au meilleur rendement économique, le semaglutide restant pertinent lorsque le tirzépatide n’est pas disponible ou toléré ; 3) chez les candidats motivés et éligibles, la chirurgie bariatrique conserve l’avantage clinique et économique à long terme. L’implémentation réclame un parcours intégré rhumatologie-médecine de l’obésité-chirurgie, un suivi de la composition corporelle et de la fonction musculaire, et une réévaluation régulière du rapport bénéfice/coût en cas de perte d’efficacité ou de hausse des prix.