Gastroentérite de l’enfant : l’ondansétron à domicile réduit de moitié les formes sévères

Dans la gastroentérite aiguë de l’enfant avec vomissement, administrer jusqu’à six comprimés d’ondansétron « à la demande » dans les 48 h suivant la sortie des urgences divise par deux le risque d’évolution vers une gastroentérite modérée ou sévère chez l’enfant. L’efficacité s’accompagne d’un excellent profil de tolérance et d’un usage médicamenteux très parcimonieux.

Chaque année, deux millions d’enfants américains consultent aux urgences pour gastroentérite aiguë et plus de 90 % souffrent de vomissements. La plupart des enfants admis aux urgences pour des vomissements sont renvoyés chez eux. Bien qu'ils se sentent généralement mieux lorsqu'ils quittent les urgences, les vomissements réapparaissent chez près d'un tiers des enfants.

L’ondansétron IV ou per‑os, administré en dose unique intra‑hospitalière, est connu pour réduire les perfusions et les hospitalisations, mais sa poursuite à domicile restait controversée. Pour lever cette incertitude, un essai canadien institutionnel, randomisé en double insu, a inclus 1030 enfants âgés de 6 mois à 18 ans avec des vomissements récents et fréquents.

Six doses orales d’ondansétron 0,15 mg/kg ou un placebo étaient remises, à donner uniquement en cas de vomissement au cours des 48 h post‑inclusion. L’objectif principal, un score de Vesikari modifié ≥ 9 dans les sept jours, est survenu chez 5,1 % des patients sous ondansétron contre 12,5 % sous placebo, soit une réduction absolue de 7,4 points (IC à 95 % –11,2 ;-3,7) et un odds ratio ajusté à 0,50. Le nombre de sujets à traiter pour éviter une forme modérée‑sévère est de 15. Les résultats sont publiés dans le New England Journal of Medicine.

Moins d’épisodes de vomissement, pas plus de complications

Bien que la proportion d’enfants ayant au moins un nouvel épisode de vomissement ne diffère pas significativement, le cumul d’épisodes sur 48 h est réduit de 24 % (rate ratio 0,76 ; IC à 95 % 0,67‑0,87), traduisant un bénéfice net chez ceux qui vomissent après la sortie. Les consultations non programmées (9,3 % vs 13,2 %) et les perfusions après sortie hospitalière (2,7 % vs 4,1 %) tendent à diminuer, sans puissance statistique suffisante.

L’incidence globale d’effets indésirables est identique (OR 0,99), aucune arythmie ni diagnostic différentiel masqué n’ayant été observés. La diarrhée, intégrée au score Vesikari, n’augmente qu’en cas de 3 prises ou plus ; or la médiane de doses réellement administrées est… zéro, reflétant une délivrance ciblée aux seuls enfants persistants vomisseurs.

Une méthodologie pragmatique pour un changement de pratique

Conduit dans six services pédiatriques canadiens, l’essai a randomisé les enfants en double aveugle, avec suivi quotidien initial puis évaluation téléphonique à J7 ; le design reproduit fidèlement la réalité ambulatoire nord‑américaine. S’ils peuvent varier selon les habitudes locales de réhydratation IV, les résultats devraient être transposables aux systèmes recourant largement aux urgences.

L’approche utilisée limite l’exposition inutile : seuls 31 % des participants ont repris un comprimé, pour une moyenne de 0,78 dose. Dès lors, la recommandation pratique émerge : remettre deux comprimés d’ondansétron au domicile, assortis d’instructions claires d’utilisation en cas de vomissement récurrent, plutôt que des ordonnances plus longues souvent non utilisées et potentiellement sources de diarrhée. Cette stratégie s’aligne sur le dernier avis de l’American Academy of Pediatrics et pourrait, dans les environnements où la perfusion est fréquente, réduire encore davantage les recours intraveineux. Prochaines étapes : confirmer l’impact sur les coûts de santé et définir la posologie minimale efficace dans les sous‑populations à risque accru de déshydratation.

En bref, administré de façon raisonnée après la sortie des urgences, l’ondansétron offre un gain clinique tangible sans surcroît d’effets secondaires, validant l’idée d’une prescription courte et ciblée pour la prise en charge ambulatoire des vomissements liés à la gastroentérite de l’enfant.