Rhumatisme psoriasique sévère : traiter tôt et fort en cas de mauvais pronostic

Chez les patients souffrant d’un rhumatisme psoriasique de mauvais pronostic, un traitement initial précoce et intensif (bDMARD ou combinaison csDMARD) réduit rapidement l’activité de la maladie par rapport à la prise en charge standard. L’avantage du TNFi précoce persiste à 1 an.

Le rhumatisme psoriasique (PsA) est un rhumatisme inflammatoire fréquent, compliquant jusqu’à 30 % des psoriasis cutanés, avec un risque précoce de lésions structurales. Les recommandations EULAR préconisent une stratégie « treat-to-target », mais l’intérêt d’un traitement biologique précoce chez les patients à mauvais pronostic reste débattu. Au-delà de la progression rapide vers des atteintes mutilantes, les patients à risque accru de progression structurale et de handicap fonctionnel incluent une atteinte polyarticulaire, des érosions radiographiques précoces, une inflammation persistante (CRP/VS élevées), une atteinte axiale ou enthésitique sévère, des comorbidités (diabète, obésité, maladie cardiovasculaire), et un échec aux csDMARD.

Présenté au congrès annuel 2025 de l’Eular, l’essai SPEED (Severe Psoriatic arthritis – Early intervEntion to control Disease), financé par le NIHR, a inclus 192 patients naïfs de bDMARD avec facteurs de mauvais pronostic, randomisés entre : prise en charge standard (csDMARD seul), combinaison de csDMARD, ou initiation précoce d’un anti-TNF (TNFi). Le critère principal était le score d’activité PASDAS à 24 semaines.

À ce terme, les groupes associations de csDMARD et TNFi montrent une réduction significative du PASDAS par rapport au groupe standard monothérapie csDMARD. Aucun écart n’était détecté entre les deux stratégies intensives. À 48 semaines, seul le groupe TNFi précoce conservait un avantage sur le standard.

À long terme, le bénéfice ne persiste que pour les anti-TNF

Les analyses sur les critères secondaires mises en avant lors du congrès EULAR 2025 à Barcelone montrent à 24 semaines, que la combinaison csDMARD et le TNFi offrent un contrôle rapide de l’inflammation. À 48 semaines, le bénéfice persisterait uniquement pour le TNFi.
Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les stratégies intensives à S24, suggérant une efficacité comparable à court terme.

Les données de tolérance n’ont pas mis en lumière d’augmentation notable des effets indésirables, bien que l’analyse du profil de sécurité complet reste attendue dans la publication complète.

Une étude multicentrique randomisée sur des rhumatismes psoriasiques de mauvais pronostic

Le trial SPEED est une étude multicentrique randomisée, population ciblée sélectionnée sur la base de facteurs de mauvais pronostic connus. L’utilisation du PASDAS, score composite validé EULAR/GRAPPA, renforce la robustesse des résultats. Toutefois, l’inclusion de patients avec mauvais pronostic peut limiter la généralisation aux formes légères à modérées de PsA.

Le pattern d’efficacité montre un intérêt réel pour une stratégie de départ intensif, notamment avec un TNFi, pour maîtriser rapidement la maladie et prévenir les dommages structuraux.

Selon les auteurs, chez les patients atteints d’un rhumatisme psoriasique à risque élevé, la discussion autour d’un TNFi de démarrage pourrait être intégrée dans la stratégie T2T, avec réévaluation à 6 mois. La combinaison csDMARD peut représenter une alternative valable lorsque le TNFi n’est pas envisageable ou remboursé. Des études comparatives sur d'autres cibles biologiques (anti‑IL‑17, IL‑23, JAKi) seront à réaliser

Cette étude renforce la stratégie « hit hard and early » pour le rhumatisme psoriasique de mauvais pronostic, en soulignant le rôle clé du TNFi précoce pour obtenir un contrôle durable de l’activité à 1 an. Une mise à jour des recommandations EULAR/GRAPPA intégrant cette approche pourrait émerger.

Références

Massa S, et al. Early intensive therapy with combination csDMARDs or TNF inhibitors are superior to standard step up care for the treatment of moderate to severe psoriatic arthritis: SPEED RCT. Presented at EULAR 2025; OP0089. Ann Rheum Dis 2025; DOI: 10.1136/annrheumdis-2025-eular.B567.

Lucas Ribeiro A, et al. Combination of Biological and Targeted Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Psoriatic Arthritis. Presented at EULAR 2025; OP0090. Ann Rheum Dis 2025; DOI: 10.1136/annrheumdis-2025-eular.B691.