Le méthotrexate en première ligne dans la sarcoïdose ?

 

Les sarcoïdoses nécessitant un traitement médicamenteux sont traitées  en par corticothérapie en première ligne. Les effet secondaires d’un tel traitement amènent à réfléchir à l’intérêt du méthotrexate en première intention pour les formes à haut risque pulmonaire. D’après un entretien avec Florence JENY.

 

Une étude, dont les résultats sont parus en juin 2025 dans le New England Journal of Medicine, a cherché à comparer l’efficacité du méthotrexate en première ligne versus prednisone, dans le traitement de la sarcoïdose à haut risque pulmonaire. Il s’agit d’une étude hollandaise de non-infériorité, multicentrique, pour laquelle les auteurs ont inclus 138 patients, traités et suivis pendant 6 mois. Un groupe de patients a reçu des doses importantes de prednisone, puisque malgré la décroissance ils recevaient encore 20  mg par jour au bout de 3 mois et le second groupe recevait 25 mg de méthotrexate par semaine. Il s’agissait majoritairement d’hommes (le méthotrexate étant contre-indiqué en cas de désire de grossesse), qui avaient une altération modérée de la capacité vitale. La qualité de vie et la capacité vitale ont été évaluées au bout de 6 mois de traitement.

 

Le méthotrexate : un traitement d’épargne de première ligne mais long au démarrage

Le docteur Florence JENY, pneumologue à l’Hôpital Avicenne de Bobigny, rappelle qu’il existe peu d’études randomisées sur la prise en charge thérapeutique de la sarcoïdose pulmonaire. Les recommandations de l’ERS en 2021 proposent la corticothérapie en première ligne de traitement pour les formes à haut risque pulmonaire, qui doivent être traitées. Le méthotrexate arrive en deuxième ligne ou après échec de la décroissance de la corticothérapie. Florence JENY souligne que se pose le problème des effets secondaires de la corticothérapie au long cours, tels que la prise de poids ,le diabète cortico-induit, l’hypertension artérielle ou encore l’ostéoporose précoce. La question d’instaurer le méthotrexate en traitement d’épargne de première ligne se pose alors. En terme d’efficacité sur la cinétique de la fonction respiratoire, les corticoïdes sont très rapidement efficaces alors que le méthotrexate est très long au démarrage. Il est non inférieur à la corticothérapie sur l’évolution de la capacité vitale mais seulement au bout de 6 mois. Il en va de même pour la qualité de vie , même si elle est rarement fortement impactée par la sarcoïdose, qui est beaucoup plus rapidement améliorée avec la corticothérapie, mais équivalente sous méthotrexate au bout de 6 mois.

 

Match gagné par le méthotrexate pour les effets secondaires au long cours

Florence JENY relève, qu’en nombre total, on retrouve autant d ’effets secondaires avec la corticothérapie et avec le méthotrexate. Toutefois, la différence importante réside dans le fait que les effets indésirables liés à la corticothérapie persistent au-delà de 6 mois alors qu’ils diminuent sous méthotrexate. La corticothérapie entraine principalement des effets liés à la prise de poids alors que le méthotrexate provoque des nausées, de la fatigue ou des douleurs digestives. Un point de vigilance doit être relevé car le risque relatif d’infection respiratoire est de 15% sous méthotrexate versus 1% sous corticothérapie. Florence JENY précise donc que le méthotrexate en première ligne est non-inférieur à la corticothérapie mais les profils d’effets secondaires et de cinétiques sont différents, ce qui nécessite donc des discussions pluriprofessionnelles pour préciser le profil de patients qui pourrait en bénéficier. Elle émet l’hypothèse d’associer le méthotrexate à des corticoïdes inhalés qui seraient en décroissance rapide, ou encore de diminuer les doses de méthotrexate par rapport à celles utilisées dans l’étude pour avoir moins d’effets indésirables. Pour elle, il serait possible de modifier les recommandations et de ne pas s’arrêter à la corticothérapie, en ayant à l’esprit qu’il y a moins d’effets secondaires sous méthotrexate, au prix d’une cinétique plus longue. Florence JENY ajoute qu’elle participe actuellement à un essai associant plaquenil et corticoïdes en première intention.

 

En conclusion, la corticothérapie reste le traitement le plus rapidement efficace dans le traitement de la sarcoïdose à haut risque pulmonaire et en cas de non-réponse il faut remettre en question le diagnostic ou l‘observance. Le méthotrexate est efficace mais tarde à améliorer la qualité de vie alors que c’est la principale attente des patients. A suivre avec l’essai plaquenil/corticothérapie…