Obésité : une nouvelle chirurgie bariatrique fait mieux que le bypass

Le SADI-S (chirurgie de bypass duodéno-iléal avec sleeve ou gastrectomie en manchon) procure une perte de poids significativement supérieure au bypass gastrique Roux en Y (RYGB) à 2 ans, sans majoration des risques nutritionnels. Ces résultats soutiennent l’intégration du SADI-S dans les options standards en chirurgie bariatrique primaire ou après échec d’une sleeve.

La chirurgie bariatrique reste aujourd’hui le traitement le plus efficace à long terme de l’obésité sévère, malgré les progrès récents des agonistes du GLP-1. Parmi les techniques validées, le bypass gastrique Roux en Y (RYGB) demeure une référence, mais son efficacité peut être limitée dans les obésités de classe IV ou après échec de sleeve. Le SADI-S, proposé en 2007, associe une sleeve gastrectomie et une anastomose duodéno-iléale unique avec préservation du pylore, dans le but de conjuguer efficacité métabolique et simplification chirurgicale.

Publié dans The Lancet, l’essai multicentrique randomisé français SADISLEEVE, mené sur 381 patients, a comparé RYGB et SADI-S avec un suivi sur 2 ans. Le critère principal, la perte d’excès de poids (%EWL), est significativement plus importante dans le groupe SADI-S (76,0 % vs 68,1 % ; différence moyenne –6,72 %, IC à 95 % –12,64 à –0,80 ; p = 0,026), confirmant la supériorité du SADI-S sur la perte de poids. Ce bénéfice est particulièrement marqué chez les patients diabétiques sans antécédent de sleeve.

Tolérance similaire, effets différenciés selon le type de complication

Le profil de tolérance global est comparable entre les groupes, mais les types de complications diffèrent. Dans le groupe SADI-S, les complications précoces (fuites anastomotiques, diarrhées sévères) sont plus fréquentes, tandis que le RYGB expose davantage aux complications tardives (hernies internes, occlusions). Aucun signal accru de malnutrition sévère n’a été observé avec le SADI-S sous supplémentation adaptée : une hypoprotéinémie grave nécessitant hospitalisation a été rapportée dans chaque groupe.

Les carences en vitamines liposolubles, attendues du fait de l’absorption réduite post-SADI-S, sont plus fréquentes mais cliniquement silencieuses. Le taux de rémission du diabète de type 2 était similaire entre les deux groupes (57 % pour SADI-S, 62 % pour RYGB), mais la rémission diminue de 7 % par année de diabète, indépendamment de la technique. Le SADI-S semble plus efficace chez les diabétiques de novo, probablement en lien avec une meilleure réponse hormonale intestinale (GLP-1, PYY) et un effet plus marqué sur le métabolisme des acides biliaires. En termes de qualité de vie, les deux techniques améliorent de façon équivalente les dimensions physiques et globales des échelles de qualité de vie.

Une étude robuste, des implications pratiques immédiates

SADISLEEVE est le premier essai contrôlé randomisé comparant RYGB et SADI-S, avec 22 centres français et une représentativité clinique renforcée par l’inclusion de procédures primaires et secondaires après sleeve. Malgré 20 % de données manquantes pour le critère principal, les analyses de sensibilité confirment l’intérêt des résultats. L’étude n’était pas dimensionnée pour évaluer formellement la rémission du diabète, mais les tendances observées justifient des analyses ciblées ultérieures.

Selon les auteurs, les résultats soutiennent l’intégration du SADI-S dans la pratique courante, notamment chez les patients sans antécédent de sleeve et avec diabète de type 2. Sous réserve d’un suivi nutritionnel rigoureux et d’une standardisation des techniques (canal commun ≥ 250 cm), le SADI-S apparaît comme une alternative sûre et plus efficace au RYGB pour la perte de poids. Une extension du suivi à 5 et 10 ans est en cours pour documenter la durabilité des bénéfices métaboliques et pondéraux. Ces données pourraient redéfinir l’algorithme décisionnel de la chirurgie bariatrique dans les années à venir.